Naam* :
    E-mail* :
    Gsm* :
    Machine* (Merk + Type) :
    Extra toebehoren :

    LEVERING

    Straat* :
    Huisnummer* :
    Gemeente* :
    Datum van levering + uur* (tijdstip ten laatste) :
    Wenst u een veiligheidsharnas bij te huren? € 18/stuk excl. BTW*



    ZOJA: hoeveel stuks?
    Ik wens het toestel te voorzien van een nummerplaat?* (in geval van gebruik langs/op de openbare weg of voetpad/parkeerstrook)?

    Opmerkingen / Extra's:
    Ik heb de huurvoorwaarden gelezen en aanvaard.

    Toon a.u.b. dat u menselijk bent door de selectie van de vlag.