Naam* :

    E-mail* :

    Gsm* :

    Machine* (Merk + Type) :

    Extra toebehoren :

    LEVERING

    Straat* :

    Huisnummer* :

    Gemeente* :

    Datum van levering + uur* (tijdstip ten laatste) :

    Wenst u een veiligheidsharnas bij te huren? € 18/stuk excl. BTW*



    ZOJA: hoeveel stuks?
    Ik wens het toestel te voorzien van een nummerplaat?* (in geval van gebruik langs/op de openbare weg of voetpad/parkeerstrook)?

    Opmerkingen / Extra's:

    Ik heb de huurvoorwaarden gelezen en aanvaard.